V.O.F. PRAKTIJK DONCKERS - SCREENINGSFORMULIER

Persoonsgegevens:

Reden voor contact fysiotherapeut

Omschrijving van de klachten

Hoe lang heeft u deze klachten?

Heeft u deze klachten eerder gehad?

Ja Nee

Bent u dit jaar al door een fysiotherapeut gescreend / behandeld?

Ja Nee
Zo ja, bij welke fysiotherapeut, wanneer en waarvoor?

Ziektegeschiedenis

Heeft u nog andere aandoeningen (gehad)?

Ja Nee
Zo ja, welke en wanneer?

Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee
Zo ja, voor welke aandoening(en)?
Heeft u

klachten van pijn op de borst?

Ja Nee

een trauma of ongeluk gehad?

Ja Nee

de afgelopen maand veel gewicht verloren?

Ja Nee

's nachts klachten van overmatig transpireren?

Ja Nee

in de afgelopen week koorts gehad?

Ja Nee

constant pijn, welke niet afneemt in rust of bij verandering van positie?

Ja Nee

momenteel of in het verleden te maken gehad met hart- en vaatziekten of kanker?

Ja Nee

Verwachtingen

Wat verwacht u van de therapie?

Heeft u al een afspraak bij ons gemaakt?

Ja Nee
Zo ja, op welke dag en tijdstip?